Реформы Здравоохранения РФСтраница 22
4. Неформальное перераспределение расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС приводит к размыванию ответственности каждого из источников финансирования за финансовое обеспечение конкретных видов и объемов медицинской помощи.
Испытывая трудности с управлением системой здравоохранения, финансируемой из нескольких источников, отдельные субъекты РФ предпринимают попытки «скорректировать» (как правило, посредством неформальных договоренностей и процедур) разграничение расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС. Наиболее распространенный вариант такой «корректировки» был описан выше – посредством недофинансирования платежей на ОМС неработающего населения и перераспределения «высвобождающихся» средств в пользу прямого бюджетного финансирования. По данным ФФОМС, в 2001 г. в 63 регионах фактические поступления средств на ОМС неработающего населения были ниже сумм, утвержденных в бюджетах ТФОМС, а в 19 из них фактические поступления составили менее 60% годовых назначений. Крайний случай представляет собой г. Москва, где в нарушение федерального законодательства платежи на ОМС неработающего населения не планируются и не поступают. В бюджете доходов и расходов Московского городского ТФОМС указывается, что «платежи на ОМС неработающего населения отражаются в составе расходов бюджета г. Москвы на здравоохранение и перечисляются непосредственно в ЛПУ Департаментом здравоохранения г. Москва и управлениями здравоохранения административных округов».
Помимо этого, неформальная «корректировка» законодательно установленного разграничения расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС происходит не только посредством количественного перераспределения финансовых ресурсов, но и путем изменения объектов разграничения, т.е. содержания самих расходных обязательств. Если действующее законодательство предполагает разграничение финансирования ТПГГ в основном по видам и объемам медицинской помощи (и отчасти – по статьям экономической классификации), то на практике во многих регионах между бюджетами и системой ОМС разграничиваются преимущественно виды затрат ЛПУ, иными словами, статьи экономической классификации. Как правило, за счет средств бюджетов в учреждениях здравоохранения финансируется полностью или в значительной степени заработная плата с начислениями (которая должна софинансироваться за счет средств бюджетов и ОМС пропорционально объемам помощи по ТПОМС и по мероприятиям бюджета) и оплата коммунальных услуг, за счет средств ОМС – медицинские расходы и продукты питания. Такое разграничение расходных полномочий имеет несколько причин: приоритетность расходов на заработную плату работникам бюджетной сферы способствует закреплению этой статьи расходов (а также начислений на оплату труда) за бюджетами; централизация расчетов за поставки энергоресурсов, практикуемая во многих регионах, обуславливает включение оплаты коммунальных услуг целиком в обязательства бюджетов; наконец, финансирование одних и тех же статей расходов за счет разных источников пропорционально объемам медицинской помощи видится работникам ЛПУ обременительной обязанностью, поскольку это усложняет учет и отчетность.
…Являются ли подобные решения проблем, порождаемых двухканальным финансированием ТПГГ, оптимальными? По моему мнению, нет.
Во-первых, такое перераспределение расходных полномочий приводит к деформации всей системы ОМС и ее ключевого принципа, согласно которому финансируется не содержание медицинского учреждения, а оплачивается объем оказанной населению медицинской помощи. В условиях прямого бюджетного финансирования (по смете расходов) объем средств, получаемых ЛПУ, как правило, не зависит напрямую от объемов оказанной ими помощи. Сказанное не исключает того, что в роли информированного покупателя медицинской помощи могут выступать и органы управления здравоохранением либо органы местного самоуправления; более того, есть примеры активного управления количественными и качественными параметрами медицинской помощи со стороны органов управления здравоохранения и пассивной позиции страховщиков. В некоторых регионах законами о региональном бюджете утверждаются планы предоставления государственных услуг бюджетными учреждениями в натуральных показателях, в которые, в частности, включаются плановые объемы бюджетных услуг для учреждений здравоохранения. Тем не менее, необходимо признать, что система ОМС обладает более развитым набором инструментов (оплата счетов ЛПУ по тарифам на медицинские услуги) и институтов (СМО, обеспечивающие независимую экспертизу качества медицинской помощи и защиту прав застрахованных), позволяющим ей выполнять функции покупателя услуг ЛПУ. Анализ исполнения объемных показателей ТПГГ отдельных регионов в 2001 и 2002 гг. показывает, что относительные значения отклонений фактических объемов помощи от плановых по всем видам помощи меньше для медицинской помощи по ТПОМС, чем для медицинской помощи, оказываемой за счет бюджетов, что, возможно, свидетельствует о более эффективном планировании объемных показателей либо более эффективном управлении ими в системе ОМС. Иными словами, есть признаки того, что система ОМС реализует заложенные в ней преимущества. Кроме того, само стремление органов местного самоуправления сократить платежи на ОМС неработающего населения и направить больше средств напрямую ЛПУ в большинстве случаем обусловлено желанием учредителя обеспечить содержание подведомственных ЛПУ, в том числе – с сохранением избыточных мощностей.