Реформы Здравоохранения РФСтраница 15
В Калужской области, в которой пилотный проект по реформированию здравоохранения стартовал в 1998 году, врачи считают, что эксперимент не удался. Врач общей практики Лариса Новинская из Калуги отмечает: «За три часа я приняла 25 человек. Львиная доля времени уходит на оформление документов, выписку льготных рецептов, на больных остается по три минуты». Результат новаций совсем не оптимистичный: объем работы у врача общей практики почти в пять раз превышает объем работы терапевта, а зарплата лишь немногим больше, чем у терапевта. Сейчас реформа калужского здравоохранения завершена: прошли учебу 120 участковых терапевтов, из них лишь 64 работают врачами общей практики. В результате такого неудачного эксперимента больше всех пострадали врачи. Они-то, не найдя в своем регионе достойного заработка, отправляются туда, где больше платят. За последние два года только из Жуковского района Калужской области на заработки в столицу подались 35 врачей.
В Тверской же области пилотный проект, схожий с тем, что предлагает Минздрав России, был свернут в ноябре 2003 года, он не принес ожидаемого результата: медицинские учреждения не получили обещанных денег.
В Башкортостане, по словам уфимского врача с 30-летним стажем, кризис девяностых годов уже ударил по системе здравоохранения, а ее реформирование может только ухудшить ситуацию: «Врачей в поликлиниках не хватает. Низкая зарплата привела к тому, что в нашу поликлинику в последние 6 лет не пришло ни одного участкового доктора, работают в основном пенсионеры. Врачи из-за нехватки медицинского персонала вынуждены вести несколько участков, тогда как оплату получают только за один. Если раньше на одного участкового доктора приходилось 3 тысячи человек, то сейчас будет 5 тысяч. Участковые врачи в итоге скатились на уровень фельдшера — успевают только бумажки оформить. Перевод поликлиник на хозрасчет не даст нужного результата, население у нас, как вы знаете, неплатежеспособно. Поэтому, кто в проигрыше останется, сразу ясно — старики. Не с экономии на больных нужно было начинать реформу здравоохранения. И здравоохранение, и образование нужно реформировать осторожно, а не разрушать».
Стоит упомянуть и о реформах служб охраныматеринства и детства и прочих служб (гериатрической, сельских амбулаторий)…(18)
Проанализируем их подробно:
Реформы служб охраны материнства и детства.
В селе акушеров-гинекологов (так же, как и педиатров) заменит терапевт - врач общей практики. В городе, очевидно, женские консультации сольются с поликлиниками (в рамках формирования групповых врачебных практик). Представляете объявление на двери в кабинет бывшего участкового: "С болями в сердце - по понедельникам и средам, с подозрением на беременность - по вторникам и четвергам. С детьми - по пятницам". И это не анекдот. Реальный резерв здравоохранения городов, о котором скромно умалчивают разработчики программы, - это здания. Основные фонды. Которые потом можно продать тем же групповым врачебным практикам по приятной для чиновников цене. Других сколько-нибудь заметных резервов в нашем нищем общественном секторе нет. Можно кое-что наскрести за счет оптимизации использования диагностического оборудования, установления километровых очередей на плановые госпитализации, но это не те деньги, которые могут привлечь внимание наших хищников от управления. А вот 18 тысяч зданий, занятых по всей стране под нужды больных и им сочувствующих, - это серьезно. Как сказал по другому поводу президент: "Кому это нужно?"
Реформы прочих служб (гериатрической, сельских амбулаторий) …Надо подчеркнуть, что с точки зрения существующей практики управления здравоохранением многие методические рекомендации авторов реформ выглядят разумно. Наверное, за это надо благодарить бывшего заместителя министра здравоохранения Володина, который входит в группу Шеймана. В самом деле, что можно возразить против того, чтобы госпитали ветеранов войны взяли на себя сложные случаи с другими пожилыми людьми, не ветеранами войны? Или против того, что потребность в тех или иных услугах здравоохранения должна быть предварительно рассчитана для целей планирования? Дьявол, как известно, кроется в деталях. В сущности, кроме реформы работы поликлиник и замены их всюду, где только получится, врачами общей практики, принципиальных изменений нет. Предлагается сократить какие-то направления, с тем, чтобы высвободившиеся средства потратить на увеличение зарплат врачам и медсестрам. Однако сколько мы ни сокращали количество койко-мест, сэкономленные средства в зарплату не превращались. Более того, с введением системы обязательного медицинского страхования врачи наслушались заклинаний о том, что это будут дополнительные деньги, что бюджеты урезаться не будут, а случилось все с точностью до наоборот. Местные бюджеты уменьшили финансирование больниц ровно на ту сумму, которую планировалось получить через ОМС. Продолжается эта ситуация и сейчас. Как вы думаете, что означают крики о том, что местные бюджеты не платят денег за неработающее население? Именно это и означают. Местные бюджеты, оплачивая 70% расходов по содержанию здравоохранения, считают свой долг исполненным и платить еще что-то не хотят и не будут (пока наша система финансирования не отойдет от сметы). Фонды ОМС, прогрессивно уменьшаемые нашими законодателями в рамках борьбы с единым социальным налогом, также не увеличиваются в размере. Каких-либо ограничений (кроме простых призывов не делать этого), позволяющих предотвратить отток сэкономленных средств из бюджета здравоохранения, авторы реформы не предлагают. Следовательно, финансирование возросшей нагрузки врача будет осуществляться только за счет увольнения его коллег - с соответствующей передачей больных тому, кто останется на службе. Люди меньше болеть не станут. Значит, при ничтожной прибавке в зарплате объем работы возрастет. И все это - на фоне вполне очевидной вещи: при нынешнем нормативе в 17 минут на больного (у терапевтов) врач не может нормально лечить. Если он будет принимать 15 минут, лучше не станет. Авторы реформы предлагают пользоваться сложившимися методиками подсчета потребности в медицинском обеспечении, но при этом сокращать объемы медицинской помощи! Взамен предлагают лечить "интенсивнее". Причем мера интенсивности будет определяться дореформенной ситуацией! Если объяснять на пальцах, выглядит это так: положим, в условном регионе Х существует известная (утвержденная еще приказами Минздрава) потребность во врачах разных специальностей на 10 000 населения. Рассчитывалась она просто: бралось количество случаев заболеваний в год (например, 1000 гастритов и 200 язв желудка), это число делилось на количество приемов в смену одним врачом (6 часов делим на 17 минут - получаем 21 прием) и умножалось на среднее число приемов на одно заболевание (например, 3 приема на гастрит и 6 приемов на язву). Получается, для того чтобы пролечить гастриты, врач должен потратить 142 рабочих дня, а для того, чтобы пролечить язвы, - 57. С учетом выходных и праздничных дней мы занимаем полностью рабочее время за год у 0,9 одного врача. Что делалось раньше? Соответствующей больнице давали одну ставку гастроэнтеролога. Что будут делать теперь? Требовать, чтобы человек работал на 0,9 ставки. При этом, насколько мне известно, за последнее десять лет заболеваемость гастритами только у детей выросла в 5 раз! Лечение хеликобактерного гастрита имеет стандартный протокол, но он пока еще не известен большинству врачей общей практики. Значит, все больные с таким диагнозом должны идти к гастроэнтерологу. А зарплата этого врача будет расти по нисходящей: пока он принимает свою тысячу гастритов, он получает за каждый случай установленную сумму; каждый следующий больной - уже дешевле. И чем их больше сверх плана, тем дешевле они оплачиваются. При этом врач никак не может повлиять на число пациентов: от него не зависит ни их питание, ни санитарное просвещение, ни качество питьевой воды, ни эпидемиологическая ситуация в регионе. Пациент не получит больше внимания, так как время на одного больного не увеличилось. И не надо быть семи пядей во лбу, чтобы понять: недовольных реформой будет больше, чем довольных. Так же легко доказать, что в измененных условиях качество лечения не улучшится. Но в том-то и дело, что такой цели - удовлетворить население и повысить показатели вылечиваемости - авторы не ставят…(3)