Реформы Здравоохранения РФСтраница 21
Основными источниками доходов территориальных фондов ОМС являются единый социальный налог (ЕСН) в части, подлежащей зачислению в территориальные фонды ОМС (57% доходов), и страховые взносы на ОМС неработающего населения, осуществляемые за счет средств региональных и/или местных бюджетов (26%). Поступления ЕСН, как правило, соответствую плановому уровню или даже превышают его. Поэтому главной причиной недофинансирования ТПОМС следует считать неисполнение органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления своих обязательств по страхованию неработающего населения. Практика последних лет показывает, что платежи на ОМС неработающего населения не исполняются, причем дисциплина исполнения данного вида расходов ниже, чем дисциплина исполнения расходов на здравоохранение в целом. В отдельных регионах неисполнение платежей приводит к неисполнению всей ТПОМС, но даже там, где перевыполнение плановых поступлений ЕСН компенсирует недофинансирование платежей на ОМС неработающего населения и в целом ТПОМС исполняется на уровне утвержденной стоимости, неисполнение платежей на ОМС неработающего населения не позволяет сократить «плановый» дефицит (т.е. дефицит от расчетной стоимости ТПОМС), с которым утверждаются ТПОМС в большинстве регионов.
В итоге региональные и местные бюджеты «вынуждены» брать на себя часть расходных обязательств, закрепленных за системой ОМС, например, финансирование отдельных статей расходов ЛПУ, видов медицинской помощи, части коечного фонда. Таким образом, складывается следующая ситуация: органы государственной власти и местного самоуправления отчасти сами создают дефицит финансирования ТПОМС (отчасти – поскольку, безусловно, 100%-ное исполнение платежей на ОМС неработающего населения не обеспечило бы сбалансированности ТПОМС на уровне расчетной стоимости), а затем частично «компенсируют» этот дефицит за счет неформального перераспределения расходных обязательств. По-видимому, такая ситуация выгодна органам государственной власти и местного самоуправления по двум причинам: во-первых, она позволяет сохранять контроль над частью бюджетных средств, которые должны были бы попасть в распоряжение территориальных фондов ОМС, а во-вторых, поскольку прямое бюджетное финансирование ЛПУ, в отличие от оплаты медицинской помощи в системе ОМС, не привязано к фиксированным тарифам и объемам оказанных услуг, перераспределение части средств в пользу прямого бюджетного финансирования дает возможность «завуалировать» неисполнение обязательств органов государственной власти и местного самоуправления перед бюджетополучателями (т.е. несоответствие финансирования ЛПУ фактически оказанным объемам помощи)…(13)
Сложившаяся система двухканального финансирования за счет средств ОМС и регионального и местных бюджетов имеет следующие недостатки: (16)
1. В условиях острейшего недофинансирования отрасли необходимо искать внутрисистемные источники экономии, что предполагает стратегическое и текущее планирование финансовых ресурсов. Раздельное финансирование ограничивает возможности такого планирования. Общая нехватка средств в этих условиях усугубляется еще и непредсказуемостью их поступлений из двух разъединенных, а иногда и конфликтующих между собой источников.
2. Разделение финансовых потоков затрудняет формирование системы экономической мотивации для каждого ЛПУ. Складывается ситуация «двух экономик» в рамках одного учреждения: территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО) развивают договорные отношения с ЛПУ и финансируют последние по результатам их деятельности, в то время как прямое финансирование из бюджетов, как правило, предоставляется на основе неэкономических критериев. Такое положение может обесценить усилия отдельных ЛПУ по повышению качества медицинской помощи и эффективности расходования средств.
3. Неоптимальной является ситуация, при которой из бюджетных средств покрываются эксплуатационные и капитальные расходы ЛПУ, а территориальные фонды ОМС и СМО берут на себя другие статьи расходов. В результате искусственно сдерживается выведение из системы здравоохранения лишних мощностей. Снижается мотивация к эффективному использованию материальных и энергетических ресурсов, поскольку соответствующие затраты не включаются в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС. Утрачивается регулирующая роль цены, ответственность за эти затраты перекладывается с ЛПУ на региональные и местные бюджеты, финансирующие соответствующие статьи затрат.