Реформы Здравоохранения РФСтраница 12
То есть предлагается отказаться от принципа оплаты за число посещений. При такой системе врачу выгодно иметь недолеченных пациентов - они все ходят и ходят, а денежки идут . Вещь, в общем-то, очевидная. Трогательно вспоминать, как еще десять лет назад нас убеждали, что именно такой способ оплаты выведет наше здравоохранение из кризиса. Боюсь, и с этой реформой все будет не так хорошо, как надеются ее авторы. Они предлагают повысить базовую ставку врачей общей практики (напоминаю, из резервов региональных бюджетов), ввести повышающие коэффициенты к окладу за расширение сферы деятельности (например, если участковый стал заменять окулиста) и премировать все звено первичной медицинской помощи - поликлинику или сельскую амбулаторию - за уменьшение числа госпитализаций, вызовов "скорой помощи", проведение диспансеризации и вакцинации. В итоге нам предлагают вернуться к слегка видоизмененной советской системе оплаты труда с премиями и прогрессивными ставками, только к этому добавляется юридическое и бухгалтерское звено внутри поликлиники. Я не хочу сказать, что советская система оплаты врачей была плоха. За ней, по крайней мере, стоял полувековой опыт реформирования и поиска адекватных форм материального стимулирования качественного труда. Но думать, что при базовой зарплате ниже уровня доходов среднего класса врачи будут рассматривать премиальные как поощрение, а не как обязательную часть оклада, просто наивно. Другими словами, надеяться на стимулирующее действие этих коэффициентов в долгосрочной перспективе не приходится.
Есть и хорошее предложение - премировать врачей общей практики и участковых врачей за улучшение конечных результатов. Правда, попытка формализовать эти результаты выглядит непонятно: авторы предлагают включить в список показателей, отражающих конечный результат, детскую смертность (практически не зависит от участкового терапевта) и уровень инвалидности в год (это приведет к тому, что людям с реальными тяжелыми заболеваниями участковые врачи просто отрежут доступ к ВТЭК и возникнет еще один очаг социального напряжения).
Конечный результат реформы и «шире» работы врача могут оценить только люди, причем не в порядке соцопроса, а в рамках серьезного диалога. Из статистических показателей здесь применимы продолжительность жизни и структура смертности. (Правда, никто еще не измерял их на уровне отдельного участка, и даже представить трудно, как это можно было бы организовать, учитывая постоянную миграцию населения). Все остальные показатели, принятые в медицинской статистике, имеют двоякую природу: они зависят и от врача, и от пациента. Пользуются ими только потому, что базовый оклад врача от них не зависит. Иначе моментально появится искушение эти показатели подправить. Многие ли устоят от такого соблазна? Авторы предлагают продумать систему контроля. Но кто скажет, на сколько еще это увеличит административные расходы?
— Еще одна часть структурной реформы здравоохранения — переход к автономным учреждениям. Может ли это привести к приватизации больниц и поликлиник? — Мы разработали два законопроекта: об автономных учреждениях и автономных некоммерческих организациях. Сейчас второй проект отодвинули, отставили в сторону, так как многие руководители бюджетных организаций опасались, что учреждения здравоохранения будут приватизированы. Сам я ничего страшного в этом не видел. Такие виды организаций могли существовать в крупных городах, где есть платежеспособное население. Автономные учреждения являются для нас желательным явлением. Сейчас наши госучреждения работают по смете как казенные предприятия. Работая в системах ОМС, ДМС, оказывая платные услуги, они должны эти деньги передавать в бюджет государства. А в статусе автономного учреждения его возможности расширяются. Появляется возможность работать с бюджетом на основе государственного заказа или задания, возможность работать в системе обязательного медицинского страхования, платных услуг. У учреждения появляется учредитель — муниципалитет. Если оно не совсем соответствует тем требованиям, которые предъявляет учредитель, главный врач лишается места работы. Но сейчас происходит то же самое. Работу учреждения будет контролировать также попечительский совет, но сейчас это только рекомендуемая структура. Главный врач получит большую самостоятельность, станет свободнее распоряжаться ресурсами. А для того чтобы контролировать процессы приватизации и платные услуги, есть учредитель, муниципальное образование. Если идет госзаказ, то врач не может брать с пациента дополнительные деньги. Если это система ОМС, то она должна адекватно восполнить затраты медицинского учреждения. Как раз для того, чтобы эта система работала, три законопроекта — о государственных гарантиях, об обязательном медицинском страховании и автономных учреждениях, которые сейчас разрабатываются, — нужно запускать одновременно.