Артериальная гипертензия: этиология и патогенез, клиника, диагностика и дифференциальная диагностика, лечениеСтраница 29
Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения.
АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранным препаратом или их комбинацией. Недопустимо курсовое, прерывистое лечение. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не даёт достаточного эффекта, то можно добавить второй препарат другого класса или заменить первый препарат в случае плохой переносимости. Интервал между ступенями должен составлять не менее 4 недель при отсутствии необходимости в быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.
Препаратом второго ряда обычно является диуретик (если он не был использован на первой ступени), так как он усиливает действие других антигипертензивных препаратов. Если второй препарат обеспечивает адекватный контроль АД, то можно обсудить возможность отмены первого препарата. Если АГ удаётся контролировать в течение хотя бы 1 года, то можно попытаться уменьшить дозы и число антигипертензивных средств. Переходить на более низкую ступень лечения следует постепенно. Чаще это удается сделать пациентам, которые одновременно устраняют факторы риска, следуя немедикаментозной программе.
Критерии эффективность антигипертензивной терапии
При оценке эффективности лечения АГ выделяют краткосрочные, среднесрочные и долгосрочные цели. Краткосрочной целью лечения является максимальное снижение АД до хорошо переносимого уровня. Среднесрочной целью лечения – предупреждение появления или прогрессирования поражения органов-мишеней. Долгосрочной целью лечения пациентов с АГ является предупреждение сердечно-сосудистой заболеваемости и увеличение продолжительности жизни.
|
Краткосрочные (1-6 мес. от начала лечения) |
|
Ø Снижение систолического (или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого АД); Ø Отсутствие гипертонических кризов; Ø Сохранение или улучшение качества жизни; Ø Влияние на модифицируемые факторы риска; |
|
Среднесрочные (более 6 месяцев от начала лечения) |
|
Ø Достижение целевых значений АД; Ø Отсутствие поражений органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений; Ø Устранение модифицируемых факторов риска; |
|
Долгосрочные |
|
Ø Стабильное поддержание АД на целевом уровне; Ø Отсутствие прогрессирования поражений органов-мишеней; Ø Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений. |
Основные группы антигипертензивных препаратов
Диуретики
- Тиазидные и близкие к ним сульфаниламидные;
- Петлевые;
- Калийсберегающие.
У больных, получающих диуретики и сердечные гликозиды, либо препараты, вызывающие удлинение Q-T даже незначительная гипокалиемия может привести к развитию опасных для жизни желудочковых аритмий и внезапной смерти.
Диуретики способны вызвать гиперлипидемию, нарушение углеводного обмена и гиперкурикемию. В первые 3-6 месяцев приёма диуретиков может отмечаться повышение уровня общего холестерина или ЛПНП. Однако при длительном их приёме (более года) уровень липидов в крови обычно возвращается к исходному уровню.
Диуретики являются одним из наиболее ценных классов гипотензивных средств. Их отличают:
q Низкая или умеренная стоимость;
q Высокая эффективность (но при монотерапии гипотензивный эффект несколько менее выражен, чем при использовании препаратов других групп);
q Положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
Большинство нежелательных эффектов, таких как гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция, описаны при использовании высоких доз. Доказанной метаболической нейтральностью обладает индапамида гемигидрат, в форме ретард эффективный в суточной дозе 1,5 мг. Оптимальная доза наиболее изученного тиазидного диуретика гидрохлортиазида составляет 12,5 мг. В очень низких дозах диуретики повышают эффект других препаратов и не дают нежелательных метаболических эффектов.