Цирроз печениСтраница 7
Ø Измерение давления внутриселезёночного, или при катетеризации печёночных вен и воротной вены.
Ø Радионуклидное исследование. Используют макроагрегат альбумина и препараты коллоидного золота.
Клиника отдельных видов портальной гипертензии
Надпечёночная форма характеризуется ранним развитием асцита, не поддающегося диуретической терапии, и сопровождающегося болями в области печени, значительной гепатомегалией при относительно небольшом увеличении селезёнки.
Подпечёночная форма. Основной симптом – спленомегалия. Печень обычно не увеличена. Часто гиперспленизм, но без кровотечений и асцита, реже гиперспленизмом и кровотечениями из вен пищевода и всегда следующим за ними асцитом. Обычно развивается медленно, плавно, с многократными пищеводно-желудочными кровотечениям.
Внутрипечёночная портальная гипертензия. Ранним симптомом служит упорный диспептический синдром, метеоризм, поносы, похудание. Значительное увеличение селезёнки, варикозное расширение вен с возможным кровотечением и асцит – поздние симптомы портальной гипертензии. В отличие от подпечёночной формы портальной гипертензии часто уже первое кровотечение из флебоэктазий бывает роковым, так как ведёт к резкому ухудшению функции печени. Развивается гиперспленизм. Гипертензия всегда тотальна, но возможно её преобладание в гастролиенальной или кишечно-мезантериальной зоне портальной системы.
Стадии портальной гипертензии
1) Компенсированная
ü Выраженный метеоризм;
ü Частый жидкий стул;
ü Расширение вен передней брюшной стенки;
ü Увеличение диаметра воротной вены;
2) Начальная декомпенсация
ü Выраженное расширение вен пищевода;
ü Гиперспленизм;
3) Декомпенсированная
ü Гиперспленизм;
ü Геморрагический синдром;
ü Расширение вен нижней трети пищевода и желудка, кровотечение;
ü Отёки, асцит;
ü Порто-кавальная энцефалопатия.
АСЦИТ
Асцит – накопление жидкости в полости брюшины.
Патогенез асцита
Патогенез асцита сложен и неоднозначен. Его нельзя объяснить только повышением давления в портальной системе à он является одним из симптомов портальной гипертензии, но типичен и для печёночно-клеточной недостаточности (гипопротеинемия). Факторы патогенеза:
1) Повышение гидростатического давления в системе портальной вены;
2) Повышенная лимфопродукция в печени вследствие блокады венозного оттока («печень плачет»);
3) Падение онкотического давления плазмы;
4) Активация РААС как за счёт снижения венозного возврата к сердцу и ОЦП, так и за счёт уменьшения инактивации альдостерона в печени à гиперальдостеронизм à задержка натрия.
Классификация асцита
1) Краевой асцит – скопление жидкости в отлогих местах;
2) Субтотальный асцит – при методах физического исследования определяется жидкость в свободной брюшной полости, пупок не выпячен, определяются участки тимпанита над жидкостью;
3) Тотальный асцит – характерно выпячивание пупка, над всей поверхностью живота – притупление или тупость.
Методы клинической диагностики асцита
1) Перкуссия до притупления в положении стоя и лёжа. При асците в положении стоя определяется притупленный или тупой звук в нижних отделах живота, исчезающий при переходе больного в горизонтальное положение;
2) Метод флюктуации: врач правой рукой наносит отрывочные щелчки по поверхности живота, а ладонь руки ощущает волну, передающуюся на противоположную стенку живота.
При большом количестве асцитической жидкости могут появляться паховая и пупочная грыжи, варикозное расширение вен голени, смещение диафрагмы вверх, смещение сердца и повышение давления в яремной вене.
Дополнительные методы диагностики асцита
1) УЗИ;
2) КТ;
3) Исследование асцитической жидкости – обязательно. Неинфицированная асцитическая жидкость при циррозе печени является стерильным трассудатом с относительной плотностью ниже 1015, низким содержанием белка (менее 20-30 г/л). Число лейкоцитов менее 0,25 ´ 109/л, из них около 15% - нейтрофилы. Важно проводить это исследование при наличии признаков спонтанного бактериального перитонита (боль, лихорадка, напряжение мышц живота). В этом случае число лейкоцитов превышает 0,5 ´ 109/л.