Цирроз печениСтраница 5
Примеры диагностических заключений
ü Цирроз печени вирусной этиологии (HBC), класс тяжести «В» по шкале Чальда-Пью.
ü Цирроз печени в исходе вирусного гепатита В. Гепатоцеребральная недостаточность II степени.
ü Хронический вирусный гепатит С, выраженная степень активности, IV стадия (цирроз).
Основные клинико-лабораторные синдромы и их патогенез
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия – синдром повышенного портального давления с нарушенным кровотоком, сопровождающийся спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода, желудка, асцитом, возможными кровотечениями из расширенных вен пищевода и кавернозных телец прямой кишки.
Система кровообращения печени включает 2 приносящих кровеносных сосуда:
ü V. portae (воротная вена) – 70-80% общего объёма притекающей крови;
ü Aa. Hepaticae propriae (собственные печёночные артерии) – 20-30% общего объёма притекающей крови.
Оба приносящих сосуда разветвляются в печени до общей капиллярной сети, в которой капилляры, образующиеся в результате ветвления артериол, соединяются с синусоидными капиллярами портальной системы. Эти капилляры открываются в v. centralis, по которым кровь попадает через собирательные вены в главные печёночные. Стволы печёночных вен открываются в нижнюю полую вену.
Давление в прекапиллярной части артериальной системы 110-120 мм. рт. ст., а в венулах 5-10 мм. рт. ст. Эта огромная разница должна была бы привести к исключительно артериальному потоку крови, но это предотвращается довольно сложной системой специальных сфинктеров, которые выравнивают давление, давая возможность адекватному потоку крови попадать в систему нижней полой вены. Имеется 3 основных сфинктера:
- Сфинктер Пинкмаутера. Это входной сфинктер на границе дольки и синусоида;
- Сфинктер мышечного уплотнения в артериальной стенке, где артерия открывается в печёночную дольку;
- Сфинктер в месте впадения синусоида в центральную вену.
Таким образом, на пути артериального потока имеется три препятствия, которые, как редукторы, понижают артериальное давление, доводя его до адекватного уровня с венозным.
Формированию портальной гипертензии способствуют гибель сфинктеров при циррозе, увеличение размеров гепатоцитов, возрастание количества коллагена в пространстве Диссе.
Формы портальной гипертензии
1. Внутрипечёночная форма (80-87%). Возникает в результате поражения венозного руса в печени, преимущественно в зоне синусоидов. Развивается при диффузных заболеваниях печени.
2. Подпечёночная форма (10-12%). Полная или частичная блокада воротной вены и её крупных ветвей (сдавление опухолью, лимфатическими узлами, пилефлебит).
3. Надпечёночная форма (2-3%). Развивается при часточном или полном блоке печёночных вен (Облитерирующий эндофлебит или тромбофлебит печёночных вен – синдром Бадда-Киари, правожелудочковая недостаточность, констриктивный перикардит);
Использование катетеризации печёночной вены дает представление о заклиненном печёночном венозном давлении (ЗПВД). Для определение ЗПВД сердечный катетер проводят через локтевую вену в одну из печёночных вен до упора (заклинивания) в небольшой внутрипечёночной вене. Следовательно, давление, измеренное с помощью катетера, равняется давлению в сосудах проксимальнее зоны стаза. Портальное давление определяется при катетеризации или пункции основного ствола воротной вены и наряду с внутриселезёночным давлением отражает давление в пресинусоидальных разветвлениях воротной вены. У здоровых людей градиент между ЗПВД и портальным венозным давлением составляет 1-4 мм. рт. ст. Нормальное портальное давление 5-10 мм. рт. ст. (70-140 мм. вод. ст.). Клиника портальной гипертензии возникает при давлении выде 200-220 мм. вод. ст., а при давлении более 300 мм. вод. ст. возможно развитие порто-системной энцефалопатии.
Измерив ЗПВД и портальное венозное давление можно определить более точно форму портальной гипертензии:
- Пресинусоидальная форма: ЗПВД < Pпортальное;
- Синусоидальная форма: ЗПВД = Pпортальное;
- Постсинусоидальная форма: ЗПВД > Pпортальное – обструкция расположена на уровне печёночных вен, сердца;