Цирроз печениСтраница 15
7. Купирование пищеводно-желудочных кровотечений.
(1) После эндоскопической диагностики вводят зонд Сенгста-Блекмора, что даёт остановку кровотечения в 95% случаев.
(2) Одновременно – инфузионно-трансфузионная терапия, оценка функционального состоянию по Чальду-Пью.
(3) После стабилизации гемодинамики внутривенно нитроглицерин. Старые рекомендации – питуитрин 20 ед. внутривенно в 100-200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15-20 минут. В течение этого времени желудок отмывают от крови.
(4) По истечении 6 часов воздух из манжетки выпускают.
(5) Если кровотечение не рецидивирует – эндоскопическое склерозирование варикозных вен, иначе при классе тяжести А и В – прошивание варикозных вен, при С – вновь зонд Сенгста-Блекмора.
Методика тампонады. Больной лежит с несколько приподнятой головой. Производят анестезию задней стенки глотки дикаином. Смазывают зонд вазелином. Вводят через нос или рот так, чтобы конец встал у гортани или задней стенки глотки. Далее при глотании воды из стакана через соломинку трубка постепенно продвигается до метки 50 см. В нижний баллон вводят 100-200 см3 воздуха, после чего необходимо тянуть его назад до ощущения сопротивления, свидетельствующего о прилегании баллона к кардии. Верхний пищеводный балон наполняют 40-60 см3 воздуха под давлением 50 мм. рт. ст.
8. Лечение синдрома гиперспленизма. Для повышения количества лейкоцитов – нуклеокислый натрий по 0,3 г 3-4 раза в день от 2 недель до 3 месяцев, пентоксил 0,2 г 3 раза в день 2-3 недели. При отсутствии эффекта – преднизолон, спленэктомия.
Лечение печёночной энцефалопатии
Слепая кишка – место наиболее интенсивного образования аммиака (всасывания): ½ его можно удалить сифонными клизмами. Можно использовать клизмы с лактулёзой, затем чистой водой. Желательно использовать подкисленную воду (с добавлением 0,25-1,0% раствора уксусной кислоты), чтобы связать как можно больше аммиака. Щелочные клизмы наоборот усиливают переход аммиака из просвета кишки в более кислую кровь.
Ограничение потребления белка до 10-20 г за 1-2 дня. Калорийность 2000 ккал/сут. Больного в коме кормить через зонд нецелесообразно.
Образование аммиака снижается также при ингибиции освобождения его ферментов и подавлением бактерий, продуцирующих уреазу, аминокислотную оксидазу. Для выполнения этой задачи могут быть использованы антибиотики широкого спектра действия:
Ø Ампициллин 2-4 г/сутки;
Ø Амоксициллин 2 г/сутки;
Ø Метронидазол 800 мг/сутки.
Последний не следует принимать длительное время из-за дозозависимого токсического влияния на ЦНС.
Слизистая оболочка кишечника не содержит ферментов, расшепляющих синтетические дисахариды, такие как лактулёза или лактиол. Принимаемая перорально, лактулёза достигает слепой кишки, в которой она расщепляется бактериями с образованием молочной кислоты à снижается рН. Это способствует росту бактерий, расщепляющих лактозу, при этом рост аммониогенных микроорганизмов (бактероидов) подавляется. Лактулёза может детоксицировать жирные кислоты с короткой цепью, образующихся при наличии крови и белков. В присутствии лактулёзы и крови бактерии толстой кишки в основном расщепляют лактулёзу.
Кислая реакция кала может уменьшить ионизацию и абсорбцию аммиака.
В толстой кишке лактулоза более, чем в 2 раза увеличивает образование растворимых соединений азота. В результате азот не абсорбируется в виде аммиака и уменьшается образование мочевины. При назначении лактулёзы необходимо стремиться к кислому калу без диареи.
Назначают по 10-30 мл 3 раза в сутки à 2-3 раза дефекация мягким калом.
Лактулоза (дюфалак, duphalac, нормазе, порталак, лизалак)
Характеристика. Синтетический полисахарид. Белый порошок, хорошо растворимый в воде.
Фармакология. Гипоаммониемическое и слабительное средство. Снижает концентрацию ионов аммония в крови на 25-50% и уменьшает выраженность гепатогенной энцефалопатии, улучшает психическое состояние и нормализует ЭЭГ. Стимулирует размножение молочнокислых бактерий и перистальтику кишечника (действует только в толстой кишке). Микрофлора толстой кишки гидролизует лактулозу до молочной (в основном) и частично до муравьиной и уксусной кислот. При этом увеличивается осмотическое давление и подкисляется содержимое кишки, что приводит к удержанию ионов аммония, миграции аммиака из крови в кишку и его ионизации. Снижает образование и абсорбцию азотосодержащих токсинов в проксимальном отделе толстой кишки. Выведение связанных ионов аммония осуществляется при развитии слабительного эффекта. Действие наступает через 24-48 ч после введения. Его отсроченность обусловлена прохождением препарата через ЖКТ. Компоненты лактулозы слабо абсорбируются в кровь и их суточное выведение с мочой составляет около 3%.