Переломы лодыжек, повреждения голеностопного суставаСтраница 17
Третья степень повреждения также в большинстве случаев лечится консервативно. Однако процент оперативного лечения повреждений голеностопного сустава этой степени значительно больше, чем при первой и второй. Это зависит от тяжести повреждения костно-связочных элементов голеностопного сустава и трудности точного анатомического восстановления и удержания поврежденных элементов сустава. (Как указывалось выше, при этих повреждениях возникает перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки, перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне, полный разрыв связок межберцового синдесмоза, отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади.) Особенно большие трудности возникают при репозиции отломков заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Вместе с тем от точной репозиции этого элемента сустава, тем более если он составляет треть и более суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости, зависит исход лечения. Так, при неточно вправленном отломке заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости на суставной поверхности эпифиза образуется ступенька, что приводит в дальнейшем к развитию деформирующего артроза.
Операции этих повреждений голеностопного сустава, как и предыдущих, по степени и сложности можно подразделить на 2 вида.
Первый вид — операции на отдельных элементах голеностопного сустава (внутренней лодыжке, наружной лодыжке, отломке заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости), которые не удалось анатомически сопоставить при первичной репозиции, хотя остальные поврежденные элементы голеностопного сустава хорошо анатомически сопоставлены и полностью устранен подвывих стопы кнаружи и кзади.
Обычно эти операции проводятся на 16—18-й день после закрытой репозиции, когда опасность вторичного смещения отломков значительно уменьшается.
В зависимости от цели — остеосинтез наружной, внутренней лодыжек или заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости — операция производится из внутреннего, наружного или заднего разрезов. Этими разрезами соответственно обнажают наружную и внутреннюю лодыжки или задний край нижнего эпифиза большеберцовой кости. Из области перелома и суставной щели удаляют гематому и после тщательного сопоставления производят остеосинтез костных фрагментов голеностопного сустава при помощи спиц или винтов.
Второй вид — сложные комплексные восстановительные операции, когда закрытая репозиция не достигла точного анатомического восстановления элементов голеностопного сустава и устранения подвывиха стопы кнаружи и кзади.
Операция начинается наружным боковым разрезом, которым обнажают наружную лодыжку, межберцовый синдесмоз и наружную боковую щель голеностопного сустава. Из области перелома наружной лодыжки и межберцового синдесмоза удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят книзу, это дает возможность отчетливо видеть отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Затем обнажают ахиллово сухожилие и Z-образно рассекают с целью свободного доступа к отломку заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и устранения силы натяжения икроножной мышцы, препятствующей его вправлению. Тупым крючком отводят кнутри сухожилия m. flexor hallucis longus, a. tibialis posterior, vv. tibialis posterior и п. tibialis, и отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости легко смещается дистально.
В случаях, когда имеется препятствие к устранению подвывиха и, следовательно, вправлению отломка заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, операцию продолжают на внутренней стороне голеностопного сустава.
Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку и внутренне-боковую щель голеностопного сустава. Удаляют гематому. После этого подвывих стопы кнаружи и кзади легко устраняется.
Остеосинтез начинается с отломка заднего кр'ая нижнего эпифиза большеберцовой кости. Отломок низводят острым крючком и с наружной боковой стороны голеностопного сустава определяют точность его вправления по исчезновению «ступеньки» и появлению правильной конгруентности суставного конца нижнего эпифиза большеберцовой кости. В этом положении отломок заднего края временно фиксируют одной или двумя спицами (при фиксации отломка сразу винтом возможно вторичное смещение, которое бывает трудно устранить). Затем, не вынимая спиц, отломок фиксируют винтом, и только после этого спицы удаляют.