Синдром поликистозных яичников: современная трактовка термина и принципы диагностики и лечения

Страница 6

• наступление беременности,

• при отсутствии беременности определение функционального состояния эндометрия по содержанию АМГФ в менструальных выделениях.

Основными критериями, определяющими выбор терапевтической тактики после лапароскопии, являлись данные УЗИ и содержание АМГФ в менструальных выделениях обследованных женщин.

Особое внимание уделялось коррекции обменных нарушений у обследованных женщин в связи с высокой частотой ожирения. Для этого рекомендовались: редукционная диета, лечебная физкультура, препараты класса бигуанидов (метформин, сиофор).

После коррекции обменных нарушений всем пациенткам назначены монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) в течение 3–4 мес. Оптимальными препаратами являются регулон и новинет, содержащие гестаген последнего поколения дезогестрел. Регулон содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. Благодаря низкому содержанию эстрогенов и высокоэффективному гестагенному компоненту он подавляет избыточную пролиферацию эндометрия. Кроме того, дезогестрел не вызывает метаболического и андрогенного эффектов, что чрезвычайно важно при лечении этих пациенток, так как большинство из них страдают обменными нарушениями, являющимися неблагоприятным фоном для течения заболевания. Применение регулона оказывает также антиандрогенный эффект за счет увеличения продукции половых стероидов связывающего глобулина (ПССГ), в результате чего уменьшается количество свободного тестостерона.

Новинет содержит 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. Его применение оптимально у пациенток с СПКЯ на фоне ожирения и различных гинекологических заболеваний (миома матки, эндометриоз) ввиду низкого содержания эстрогенов, относительный или абсолютный уровень которых у этих пациенток повышен.

Применение регулона и новинета способствовало нормализации гормональных нарушений и восстановлению морфофункционального состояния эндометрия у пациенток с СПКЯ. Вследствие ребаунд-эффекта после отмены этих препаратов беременность наступила у 2 женщин.

Пациенткам с наличием признаков овуляции, полноценной второй фазы в сочетании с нормальным (1%) или повышенным (2%) уровнем АМГФ требовалось дополнительное обследование для исключения других факторов бесплодия (в первом случае) и выяснения возможных причин доклинического прерывания беременности (во втором).

Наличие овуляции в сочетании с незначительным снижением АМГФ (10456,4±2656,2 нг/мл) наблюдали у 21% пациенток; отсутствие овуляции и более выраженное снижение АМГФ – в 74% случаях, что явилось показанием для стимуляции овуляции кломифеном, в результате которой беременность наступила у 12 женщин. Стабильно низкие показатели АМГФ (9245,3±1256,2 нг/мл) при наличии овуляции являлись показанием к лапароскопии.

Применение меногона у 39 кломифен-резистентных пациенток привело к восстановлению фертильности в 9 случаях. Отсутствие эффекта от его применения также являлось показанием к лапароскопии.

После лапароскопии при отсутствии овуляции и низком содержании АМГФ в течение 2–3 циклов проведены повторные курсы стимуляции, которые привели к восстановлению фертильности у 16 женщин. При сохраняющейся ановуляции рекомендовалось ЭКО.

Особого внимания заслуживают женщины с наличием овуляции и неполноценным функциональным состоянием эндометрия после всех перечисленных методов лечения, так как у них, по всей вероятности, нарушена чувствительность эндометрия к эндо- и экзогенным гормонам.

Для восстановления рецептивности эндометрия им назначали физиотерапевтические процедуры, метаболическую терапию, а также хорионический гонадотропин или гестагены (прогестерон) во 2-ю фазу цикла. В результате беременность наступила у 21 пациентки.

Это свидетельствует о том, что одним из объяснений несовпадения частоты восстановления овуляции и частоты наступления беременности у больных СПКЯ может быть функциональная неполноценность эндометрия, что диктует необходимость дифференцированного подхода к их лечению.

Прогностически неблагоприятными критериями восстановления фертильности является стойкое, некорригируемое снижение продукции АМГФ в менструальных выделениях – менее 8680,5±1695,3 нг/мл и толщина эндометрия менее 0,7 на 22–24-й день менструального цикла независимо от наличия овуляции. Эти пациентки малоперспективны даже для применения вспомогательных репродуктивных технологий.