Синдром поликистозных яичников: современная трактовка термина и принципы диагностики и лечения

Страница 5

При отсутствии положительного эффекта от медикаментозной терапии в среднем в течение 2 лет 88 пациенткам была произведена лапароскопия: у 53 (60,2%) – электрокаутеризация яичников, 35 (39,7%) – клиновидная резекция яичников, в результате которой беременность наступила лишь у 8 (9,1%) женщин. Повторные курсы стимуляции овуляции были проведены 38 пациенткам через 6–12 мес после лапароскопии, что привело к восстановлению фертильности у 6 (15,8%) женщин.

Ввиду отсутствия эффекта от длительного медикаментозного лечения повторные лапароскопические операции были произведены 43 (28,6%) женщинам с очень низкой эффективностью, так как беременность наступила лишь в 4 (9,3%) случаях.

Таким образом, эффективность лечения бесплодия в группе сравнения составила 29,3% (44 пациентки), несмотря на восстановление овуляции после всех перечисленных методик в 93,3% случаев. При этом отмечена высокая частота невынашивания – 14 (31,8%).

Основными причинами низкой эффективности лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ были: отсутствие четкой последовательности в тактике ведения пациенток и адекватной их подготовки (коррекция обменных и гормональных нарушений) перед проведением стимуляции овуляции; длительное консервативное лечение больных, отсутствие критериев отбора пациенток для проведения лапароскопических операций и неадекватность послеоперационного ведения.

Для оптимизации тактики ведения больных c СПКЯ в основной группе предпринято тщательное динамическое изучение состояния эндометрия.

При его УЗИ особое внимание обращали на большую вариабельность толщины эндометрия, исходные значения которой были меньше нормы (0,76±0,01 см) у 61% пациенток, близкие к нормальным значениям (0,91±0,15 см) у 27% и в 12% была выявлена гиперплазия эндометрия (1,6±0,2 см).

Для уточнения исходного морфофункционального эндометрия у 37 пациенток основной группы проведено гистологическое исследование его биоптатов на 22–24-й день менструального цикла или на фоне задержки менструации и определение эндометриальных белков ПАМГ и АМГФ в смывах из полости матки и менструальных выделениях.

Из них у 25 (67,5%) пациенток было выявлено отставание секреторных преобразований эндометрия в среднем на 12–14 дней, что соответствовало пролиферативной фазе, т.е. ановуляторному циклу. Об этом свидетельствовало наличие в биоптатах тонкого поверхностного маточного эпителия, слабо развитой системы маточных желез в виде узких каналов с небольшим количеством секрета в просветах и отсутствие предецидуальной реакции стромы.

У каждой третьей пациентки (12 женщин, 32,5%) определялась железистая гиперплазия эндометрия, которая гистологически характеризовалась активной пролиферацией желез и стромы эндометрия. Количество желез было резко увеличено, их форма и размеры достаточно разнообразны, в цилиндрическом эпителии выявлялось повышенное количество митозов. Плотная, местами густая, отечная строма эндометрия была представлена овальными клетками в состоянии активной пролиферации.

Несмотря на столь различную морфологическую структуру эндометрия, у всех пациенток отмечено выраженное снижение продукции АМГФ в смывах из полости матки – 666,3±253,4 нг/мл (при норме 11787,5±4690,8 нг/мл) и в менструальных выделениях – 1205,4±378,2 нг/мл (при норме 39287,5±5377,5 нг/мл).

Определение ПАМГ в смывах из полости матки показало, что его содержание не является достоверным и информативным показателем для оценки функционального состояния эндометрия, поскольку он выявлялся лишь у 16 (16%) женщин.

Учитывая полученные данные комплексного обследования пациенток с бесплодием и СПКЯ, ретроспективный анализ лечения бесплодия в группе сравнения, нами разработан алгоритм терапии, предполагающий динамическую оценку ее эффективности по следующим критериям:

• восстановление менструального цикла,

• наличие овуляции (по тестам функциональной диагностики и ультразвуковому исследованию),

• нормализация гормональных параметров,

• полноценность лютеиновой фазы цикла,