Техника операций при ИБС и перикардитахСтраница 9
Операцию осуществляют в несколько этапов:
1) доступ к сердцу путем срединной стернотомии;
2) забор аутовенозных трансплантантов, выполняемый другой бригадой хирургов, одновременно с производством стернотомии;
3) канюляция восходящей части аорты и полых вен, подключение АИК;
4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;
5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;
6) снятие зажима с восходящей части аорты;
7) профилактика воздушной эмболии;
8) восстановление сердечной деятельности;
9) наложение проксимальных анастомозов;
10) отключение АИК;
11) деканюляция;
12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.
Остановимся на некоторых особенностях проведения операции.
Техника забора аутовены
В качестве трансплантанта следует использовать большую подкожную вену бедра или вены голени.
Аутовену забирают из отдельных разрезов с небольшими кожными мостиками между ними. После обнажения в перивазальную клетчатку для предупреждения спазма сосуда вводят слабый раствор папаверина гидрохлорида.
Затем тщательно перевязывают все выпадающие ветви на расстоянии 1 мм от стенки вены, чтобы не деформировать ее просвет.
После полной мобилизации ствол вены пересекают проксимально и дистально. Изолированную вену промывают под давлением 120 – 150 мм рт. ст. охлажденной гепаринизированной кровью для выявления дефектов в ней и растяжения суженных участков. При наличии дефектов их ушивают атравматической нитью, причем стежки проводят в продольном направлении, чтобы узить просвет сосуда. Проксимальный конец вены, который будет служить дистальным концом аортокоронарного шунта, помечают.
ИК осуществляется по бычному методу. Температуру тела больного снижают до 28 – 30оС, пережимают аорту, производят сочетанную фармакохолодовую кардиоплегию и дренируют левый желудочек.
Техника наложения дистальных анастомозов
Артерию выделяют в удобном для наложения анастомоза месте и обнажают переднюю стенку на протяжении 1,5 см. Артерию вскрывают коронарным скальпелем или бритвой, фиксированной в иглодержателе (бритводержателе). Разрез удлиняют до 6 – 10 мм в проксимальном и дистальном направлениях угловых ножниц. Конец вены косо срезают и заднюю стенку надсекают продольно так, отверстие соответствовало длине разреза.
При наложении анастомозов используется три вида швов:
- непрерывный обвивочный шов;
- отдельные узловые швы;
- комбинация узловых и непрерывных швов.
При всех перечисленных видах швов следует придерживаться следующих принципов.
1. Вкол иглы в артерию следует производить со стороны внутренней стенки сосуда.
2. Расстояние между стенками должно быть около 1 мм и стенки должны накладываться через одинаковые промежутки.
3. Глубина вкола в среднем составляет 1,5 мм.
4. Не следует создавать толстый «валик» из швов, так как это ведет к деформации сосуда и анастомоза.
При наложении последнего длительного анастомоза начинают согревать больного.
Техника наложения проксимальных анастомозов
Проксимальные анастомозы обычно накладываются на пристеночно отжатой восходящей части аорты при работающем или фибриллирующем сердце.
Проксимальные анастомозы с шунтами к системе левой коронарной артерии накладывают на левой полуокружности аорты, к правой – на правой ее полуокружности.
При формировании проксимального анастомоза можно использовать три вида отверстий в аорте:
1) Линейный разрез.
2) Треугольное отверстие.
3) Отверстие овальной или округлой формы.
Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом проленовой нитью 5/0. При восстановлении кровотока по шунту необходимо тщательно удалить из него воздух ретроградным заполнением шунта или пункцией тонкой иглой.
Ряд авторов предложили технические модификации аортокоронарного шунтирования.
1. «Прыгающий шунт» (skip graft, jamped graft) используется при поражении одной артерии на двух уровнях. Посредством венозного трансплантанта обходят верхнее сужение анастомозом бок в бок между веной и артерией, а более дистально расположенное сужение – тем же трансплантантом с анастомозом конец в бок.