Техника операций при ИБС и перикардитах

Страница 4

- сколько и какие венечные артерии поражены. При оценке принято считать, что имеются 3 основных артериальных ствола – правая коронарная артерия и две крупных ветви левой – передняя межжелудочковая и огибающая. Поражение основного ствола левой коронарной артерии выше деления расценивается как наиболее неблагоприятное.

- степень стенозирования сосудов, которая имеет 4 стадии:

1. сужение умеренное – до 50%;

2. окклюзия – на 50 – 75%;

3. резкое стенозирование – на 75 – 90%;

4. полная непроходимость.

- состояние дистального сосудистого русла и коллатерального кровообращения.

При плохом русле операция малоэффективна.

Фактор проходимости дистального коронарного русла является решающим при определении показаний к хирургическому лечению. При этом основным условием успешного выполнения операции являются проходимость коронарной артерии дистальнее участка обструкции и ее диаметр, который должен составлять не менее 1,5 мм. В зависимости от состояния дистального коронарного русла можно выделить три группы больных:

а) «идеальные кандидаты» на реваскуляризацию с локализованным проксимальным стенозом и свободным неизмененным дистальным руслом;

б) условно-операбельные больные – с проксимальным стенозом и изменениями в дистальном отделе сосуда;

в) неоперабельные – больные, у которых имеет место диффузное, далеко зашедшее поражение дистального русла.

Кальциноз коронарных артерий не является противопоказанием к операции, поскольку он распространяется в дистальном направлении не на всем протяжении артерии. Кроме того, участки передней стенки сосуда часто остаются свободными от включений кальция.

Функциональное состояние миокарда левого желудочка имеет решающее значение для определения показаний к хирургическому лечению. Интегральным показателем, характеризующим сократительную деятельность миокарда, является фракция изгнания левого желудочка, наиболее достоверно определяемая контрастно вентрикулографией. Увеличение конечного диастолического объема также является важным показателем снижения контрактильности левого желудочка.

Если снижение контрактильности миокарда обусловлено главным образом ишемической дисфункцией, то адекватная реваскуляризация должна привести к повышению сократительной способности левого желудочка.

Больным с хорошим контрактильным резервом, у которых снижение контрактильности миокарда обусловлено ишемической дисфункцией реваскуляризация, показана даже при застойной сердечной недостаточности, несмотря на высокий риск хирургического вмешательства, так как отдаленный прогноз для жизни у них очень плохой.

К клиническим факторам, влияющим на показания к хирургическому лечению следует отнести:

1) Наличие инфаркта миокарда в анамнезе;

2) Застойную сердечную недостаточность (ишемическую кардиопатию);

3) нарушение ритма сердца.

Основными сопутствующими заболеваниями, которые определяют противопоказания являются:

1. Хронические неспецифические заболевания легких (хроническая пневмония, пневмосклероз, эмфизема легких). Искусственная вентиляция легких и ИК создают ряд проблем у таких больных: ателектазы, гипоксемию, что ухудшает прогноз.

2. Заболевания печени (цирроз печени, хронический гепатит, дистрофические процессы в печени) приводят к снижению толерантности организма к большинству анестетиков, увеличивая риск.

3. Почечная недостаточность при гломерулонефрите, пиелонефрите, нефросклерозе.

4. Неконтролируемая артериальная гипертензия. Она усложняет ведение операции и послеоперационный период.

Возраст больных сам по себе не может служить противопоказанием при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. При правильном отборе больных можно достигнуть увеличения продолжительности жизни и ликвидации симптомов заболевания.

Любой хирургический метод оправдан в том случае, если он имеет преимущества по сравнению с лекарственной терапией и риск операции может быть сведен к минимуму.

Перечисленные выше показания и противопоказания к операции следует рассматривать комплексно. Взаимосвязь этих факторов имеет решающее значение, и целесообразно ввести понятие «степень операционного риска», включающее в себя сведения о поражении коронарных артерий, состоянии дистального русла, сократительной функции миокарда, а также тяжести клинической картины и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний для отдельных групп больных.