Техника операций при ИБС и перикардитах

Страница 5

У каждого пациента следует тщательно взвесить все «за» и «против» операции, прежде, чем рекомендовать ее.

Для обеспечения хороших результатов хирургического лечения и снижения частоты тромбозов необходима стандартизация техники операции, определенный набор инструментов и шовного материала.

Наряду с обычными инструментами, применяемыми в сердечно-сосудистой хирургии, для выполнения операции в условиях ИК, используют специальные инструменты. К ним относятся: узкий коронарный скальпель; бритводержатель с бритвой для выделения и вскрытия коронарной артерии; угловые и обратные угловые ножницы для продольного рассечения передней стенки коронарного сосуда; коронарные бужи различных диаметров (желобоватые бужи, облегчающие наложение анастомозов); пинцеты и иглодержатели, позволяющие работать небольшой атравматической иглой.

В качестве шовного материала используют монолитные синтетические нити (полипропилен, пролен) с атравматической иглой. Для наложения дистальных анастомозов с коронарными артериями применяют проленовые нити 6/0 и 7/0. Для наложения проксимальных анастомозов наиболее удобны нити 5/0.

Операцию необходимо выполнять в условиях хорошего освещения. Наиболее удобны при этом бестеневые лампы, не согревающие операционного поля, или налобная лампа-осветитель.

Для улучшения качества операции используют оптику с увеличением в 2,5 – 4 раза, бинокулярную лупу с осветителем.

Особое место в оперативном вмешательстве на сердце отводится анестезии и использованию АИК.

Анестезия у больных с нарушением коронарного кровотока, без выраженных нарушений гемодинамики в условиях ИК.

1. Премедикация. На ночь в/м седуксен 0,2 мг/кг и 0,035 мг/кг феназепама. За 40 минут до анестезии – 2 мл 0,5% седуксена, 1 – 2 мл 2% промедола и 0,5 мл 1% димедрола.

Налаживают мониторный контроль ЭКГ, производят венесекцию, устанавливают катетеры для измерения ЦВД и введения препаратов. Дают маску с кислородом. Приготавливают шприцы с 10 мл 10% кальция хлорида и с 1 мл 0,1% адреналина в 20 мл 5% глюкозы.

2. Индукция в наркоз.

Вариант 1. в/в 0,1 мл/кг фентанила, 3 – 5 мг/кг сомбревина с 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Прекураризацию проводят тубокурарин-хлоридом в дозе 0,06 мг/кг. После ведения 2 мг/кг сукцинилхолина осуществляют интубацию трахеи.

Вариант 2: в/в 0,1 мл/кг фентанила и 0,3 мл/кг этомидата, осуществляют прекураризацию тубокурарин-хлоридом. После введения 1 – 2 мл/кг дитилина производят интрубацию трахеи.

Выриант 3: в/в 0,1 мл/кг фентанила и дробно до 0,2 мг/кг седуксена (возможна гипотония), а также 0,5 – 1,0 мг/кг кетамина.

Последующая тактика как при варианте 2.

Вариант 4: в/в 0,1 мг/кг фентанила, 0,5% седуксена. Последующая тактика как в варианте 2.

Выбор варианта зависит от исходного артериального давления и состояния больного.

3. ИВЛ смесью кислорода и закиси азота в концентрации 50%. Проводят зонд в желудок, устанавливают катетер в мочевой пузырь, подключают термодатчики.

4. Поддержание анестезии: в/в 10 мг/кгч фентанила, 0,1 – 0,3 дроперидола (в течение всей операции). Тубокурарин-хлорид дробно до 0,5 мг/кг в первый час после интубации и по 0,25 мг/кг каждый последующий час. Ардуан по 0,055 мг/кг в первый час и 0,025 мг/кг каждый последующий час.

5. Перед ИК вутрисердечно 3 мг/кг гепарина, в/в тубокурарин-хлорид в дозе 0,3 – 0,5 мг/кг. Во время ИК – в/в 10 мг/кгч фентанила, 0,2 мг/кгч кетамина фторотана (до 1 об. %). У больных старше 60 лет дозы всех препаратов уменьшают в 1/3 – 1/2 раза.

Важно отметить, что операции осуществляются с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Стандартное ИК предусматривает проведение перфузии с объемными скоростями от 1,8 до 2,4 л/мин * м2 под умеренной гипотермией (26 – 30оС) и гемоделюцией (Ht 25 ¸ 30% Mb не ниже 80 г/л).

Для газообмена применяют пенопленочные оксигенаторы многоразового использования, одноразовые пузырьковые оксигенаторы, либо мембранные. Применение одноразовых не только существенно упрощает процедуру ИК, но и предупреждает ряд осложнений. Заполнение аппаратов производится стандартным набором растворов. Состав первичного заполнения аппарата включает: 500 мл 5% раствора глюкозы, 500 мл 10% раствора маннитола, 1000 мл раствора Рингера – Локка.