ДиуретикиСтраница 2
бсорбируется, снижается реабсорбция воды, что и приводит к диурезу. Количественная характеристика мочегонного эффекта препарата определяется его способностью задерживать реабсорбцию натрия и воды и зависит от точки приложения его действия. Клинически важно дифференцировать диуретики в зависимости от их натрийуретического эффекта. Мощно действующие (петлевые) диуретики фуросемид, буметанид, этакриновая кислота и пиретанид на 15–25% повышают экскрецию натрия (этот процент означает максимальную экскрецию натрия при строго контролируемых условиях, но не отражает среднего увеличения его потерь при клиническом применении препарата). Петлевые диуретики ингибируют поступление ионов хлора и вторично натрия из почечных канальцев в кровь, но особенно важно, что они изменяют этот процесс в восходящем колене петли нефрона (точка 2 приложения действия), так как при этом снижается осмотический градиент между корковым и мозговым веществом, что важно для конечной концентрации мочи в собирательных канальцах. В связи с этим они более эффективны в качестве мочегонных, чем средств, действующих в области сравнительно гипотоничнрй корковой части нефрона (точки 3 и 4 приложения действия). При этом увеличение дозы препарата сопровождается усилением мочегонного эффекта. Они настолько эффективны, что иногда могут приводить к обезвоживанию организма больного. Петлевые диуретики эффективны при скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (в норме этот показатель составляет 127 мл/мин). Умеренно действующие диуретики. Тиазидовые диуретики и близкие к ним хлорталидон, клопамид, мефрузид, метолазон и ксипамид повышают экскрецию натрия на 5–10%. Они уменьшают реабсорбцию натрия в разводящем сегменте коркового слоя (точка 3 приложения действия), поэтому не могут изменить осмотический градиент между корковым и мозговым веществом. Усиление эффекта происходит при увеличении их доз в очень ограниченном диапазоне, при дальнейшем увеличении дозы диурез не повышается. Эти препараты (за исключением метолазона) утрачивают свое мочегонное действие при скорости клубочковой фильтрации менее 20 мл/мин. Слабо действующие диуретики триамтерен, амилорид, спиронолактон повышают экскрецию натрия на 5%. Поскольку в дистальных почечных канальцах реабсорбция натрия очень не велика, то препараты, действующие в этой точке приложения (4), не могут вызвать выраженный мочегонный эффект. Однако их можно рационально сочетать с более активными диуретиками, так как они уменьшают потери калия. Таким образом, мочегонные средства оказывают существенное воздействие на водно-электролитное равновесие и находят широкое применение в медицине. Диуретики назначают по показаниям. 1. Отеки, обусловленные задержкой натрия, например при сердечной, почечной или печеночной недостаточности. Надо иметь в виду, что могут быть отеки, при которых диуретики не эффективны, например местный сосудистый отек или отечность вследствие низкой концентрации альбуминов в плазме, когда натрий не служит их причиной. 2. Гипертензия, при которой диуретики уменьшают объем внутрисосудистой жидкости, а возможно, и действуют по другим механизмам, например снижая чувствительность сосудов к суживающему действию норадреналина. 3. Гиперкальциемия. Фуросемид уменьшает реабсорбцию кальция в восходящем колене петли нефрона, и в неотложных ситуациях его используют наряду с регидратацией и другими лечебными мероприятиями. 4. Идиопатическая гиперкальциурия. По-скольку она служит причиной мочекаменной болезни, при ней можно применять тиазидовые диуретики, так как уменьше ние внутрисосудистого объема крови провоцирует усиление реабсорбции кальция в проксимальных почечных канальцах. 5. Синдром неадекватно высокой секреции антидиу етического гормона. Фуросемид назначают, если гиперволемия становится опасной. Кроме того, необходимо исключить провоцирующие ее лекарственные средства, например хлорпропамид, ограничить потребление воды, отменить антибиотик тетрациклинового ряда демеклоциклин и назначить заменители соли. 6. Нефрогенный несахарны