ДиуретикиСтраница 10
. Петлевые диуретики потенцируют ототоксичность аминогликозидов и нефротоксичность некоторых цефалоспоринов. Индометацин и другие нестероидные противовоспалительные средства уменьшают диурез, индуцированный фуросемидом и, возможно, другими мочегонными, вероятно, ингибируя синтез сосудорасширяющих простагландинов. Зависимость от диуретиков. Иногда при отмене диуретиков и слабительных средств проявляются психологические изменения, характерные для состояния зависимости от препарата (вызывают пристрастие). Нередко препараты этой группы используют с целью уменьшения массы тела, в том числе больные с нервной анорексией. У последних могут развиватья хронические состояния дефицита натрия и калия с поражением почечных канальцев из-за длительной гипокалиемии, ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ Любое вещество, фильтрующееся через клубочковые мембраны [все молекулы с относительной молекулярной массой (ОММ) меньше 10 000 (лекарственные средства) и некоторые вещества с ОММ до 50000] и не реабсорбирующееся полностью в почечных канальцах, оказывает в разной мере выраженное мочегонное действие, так как экскретируется с изоосмотическим эквивалентом воды. В качестве мочегонных средств используют неэлектролиты с небольшой ОММ. Осмотические диуретики действуют главным образом в проксимальных канальцах, в которых они уменьшают реабсорбцию воды. Концентрация натрия в канальцевой жидкости становится меньше, и между канальцевой и интерстициальной жидкостью устанавливается высокий концентрационный градиент. Вследствие этого в проксимальных канальцах и восходящем колене петли нефрона реабсорбируется меньше натрия, поэтому нарушается осмотический градиент между корковым и мозговым веществом. Некоторое количество натрия, поступающего в дистальные канальцы, обменивается на калий. В результате увеличивается объем мочи в соот ветствии с нагрузкой, создаваемой осмотическим диуретиком, при этом потери натрия и калия также увеличиваются. Избыток глюкозы (ОММ 198) в моче при сахарном диабете увеличивается. Это служит примером патологическо го осмотического диуреза. При диабетическом кетоацидозе ее выведение сопровождается большими потерями натрия и воды, что обусловливает гиповолемию, гипоперфузию и аци доз. Применение. Осмотические диуретики используют для: 1) быстрого снижения внутричерепного или внут риглазного давления в результате повышения осмо тического давления в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь. Последующее усиление диуреза не относится к первичной причине их терапевтического эффекта; 2) поддержания достаточного объема мочи, например в редких случаях перед операцией у больных с желтухой, у которых высок риск острого некроза канальцев. Основной недостаток этих препаратов заключается в том, что у больных с тяжело протекающим заболеванием почек моча может не образовываться даже при осмотической нагрузке и тогда гипертонический раствор вызывает увеличение внутрисосудистого объема жидкости с развитием сердечной недостаточности и отека легких. Из осмотических диуретиков используют маннитол и мо чевину. Маннитол (ОММ 182), шестиатомный спирт, фильтруется в клубочках, но мало реабсорбируется в канальцах. Его назначают для внутривенного введения или приема внутрь. В последнем случае он вызывает осмотическую диарею, Мочевина (ОММ 60). После приема мочевины увеличива ется ее профильтрованное количество. Уровень ее в крови повышается, но это само по себе не имеет существенного клинического значения. Внутривенное введение мочевины в виде 30% раствора способно временно с н и з и т ь в н у т р и ч е р е п н о е д а в л е н и е, но при этом требуется тщательный контроль как за применением препарата, так и за состоянием больного. Очевидно, неразумно использовать мочевину у больных с почечной недостаточностью. КСАНТИНОВЫЕ ДИУРЕТИКИ Фармакологические свойства ксантиновых производных (теофиллин, теобромин и кофеин) обсуждаются в других раз делах. Эти препараты оказывают слабое мочегонное действие и с этой целью не применяются. Они ингибир