История болезни ТЭЛАСтраница 2
Вредные привычки : Не курит. Алкоголь – ранее 1 раз в неделю до 300 г, с июля 2007 г. алкоголь не употребляет. В еде неприхотлив, последние несколько лет избегает жареную, острую, жирную и соленую пищу.
Объективное исследование
Общее состояние тяжелой степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком составляет 2 см). Кожные покровы бледные, чистые, сухие. Дистальные отделы конечностей холодные на ощупь. Тургор кожи и ее эластичность значительно снижены, целостность кожи не нарушена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности. Форма шеи обычная. Щитовидная железа визуально не определяется и пальпируется только в области ее перешейка. Ткань ее безболезненна, мягко-эластичной однородной консистенции, подвижна при глотании и пальпации, не спаяна с кожей и окружающими тканями. В области правой грудной железы наблюдается рубец размерами 1,5 * 3,5 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно. Мышцы безболезненны, тонус и сила их равномерно незначительно снижены. В области правого лучезапястного и левого локтевого суставов визуально определяются деформации в виде утолщений без заметного ограничения в объеме движения вышеназванных суставов. На нижних конечностях визуально определяются отеки. На правой стопе отсутствуют I и II пальцы. Других видимых деформаций и нарушения целостности костного скелета нет. В области пястнофаланговых и межфаланговых суставов и I плюснефалангового сустава на левой стопе визуально определяются единичные тофусы. Болезненность при пальпации и поколачивании костей отсутствует. Подвижность в обоих коленных и всех пястнофаланговых суставах незначительно ограничена. Движения в других суставах сохранены в достаточном объеме. Конфигурация позвоночника правильная.
Сердечно сосудистая система
При осмотре шеи и грудной клетки патологические изменения не выявляются. Сердечный толчок, выпячивание в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища – передней брюшной стенки и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
При пальпации лучевых артерий пульс неритмичный, неодинаковый на обеих руках, слабого наполнения, ненапряжен. Частота его 86 в минуту. Сосудистая стенка вне пульсовой волны пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок не определяется. При пальпации на нижних конечностях определяются выраженные отеки, достигающие средней трети голени.
Правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины. Правая граница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого края грудины. Верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует II межреберью. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости – III межреберью. Левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости совпадают и перкуторно определяются на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберьи. Сосудистый пучок не выступает за края грудины.
При аускультации ЧСС составляет 94 в минуту. Определяется дефицит пульса. Тоны сердца глухие. На верхушке сердца выслушивается ослабление I тона и акцент II тона над легочным стволом. На аорте выслушивается дующий систолический шум, который не проводится по сосудам шеи.
Артериальное давление на обеих руках соответствует 150/90 мм рт. ст.
Дыхательная система
Грудная клетка правильной формы. Деформации и патологические изменения в ней отсутствуют. Правая ее половина отстает при дыхании. Сглаженность межреберных промежутков выявляется справа на уровне нижнего угла лопатки и до XI ребра. Надключичные и подключичные ямки обычных размеров. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Соотношение ЧДД к ЧСС составляет 1/5. Тип дыхания смешанный. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.