Острый пиелонефрит
Страница 3

Органы чувств: при внешнем осмотре патологии со стороны глаз, ушей, носа, рта не выявлено.

Физическое развитие:

Вес 89 кг

Рост 178 см

физическое развитие соответствует возрастной норме.

Предварительный диагноз: Острый пиелонефрит.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови 12.05.08 г.

Нь - 122 г/л

Лейкоциты - 6,8 10

Эозинофилы - 0

Палочкоядерные - 8

Сегментоядерные - 55

Лимфоциты - 36

Моноциты - 1

СОЭ - 20 мм/ч

Анализ крови на сахар 12.05.08 г.

глюкоза 3,9 мкмоль/л

Общий анализ мочи 13.05.08 г.

Количество 100 мл

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес - 1015

Белок - 0,033 г/л

Сахар -

Эпителий плоский - изредка

Лейкоциты 20-40 в п/з

Эритроциты 3-5 в п/з

Биохимический анализ крови 14.05.08 г.

Мочевина 5,8 ммоль/л

Креатинин 57 мкмоль/л

Белок 79 г/л

ЭКГ (14.05.08 г.).

Синусовая тахикардия. Электрическая оось в норме. Укорочение AV-проводимости.

УЗИ органов брюшной полости 14.05.08 г.

Печень + 1 см, структура однородная. Желчный пузырь гипотоничен с перегибом в области тела, стенка уплотнена, полость свободна.

Поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки типично расположены, конуры четкие, ровные, паренхима 1,6 см. ЧЛА уплотнен слева.

Анализ мочи на ацетон 14.05.08 г.:

не выявлено.

Исследование кала на яйца глистов методом соскоба (15.05.08 г.):

не обнаружены.

Рентгенография органов грудной полости 15.05.08 г.:

легочные поля прозрачные. Отмечается усиление легочного рисунка и легочных корней. диафрагма дифференцируется. Плевральные углубления свободны. Патологии со стороны сердца не выявлено.

Результаты микробиологического исследования мочи 17.05.08 г.:

бактериурия отсутствует.

Д Н Е В Н И К

Д а т а

С о с т о я н и е б о л ь н о г о

Н а з н а ч е н и я

12.05.08 г

17.05.08 г.

Т - 36,4 С; PS - 96 уд/мин.;

ЧД-20/мин.; вес-89 кг;

А/Д-145/85 мм. рт. ст.

Жалобы на головную боль, боль в пояснице, снижение аппетита, общую слабость.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот умеренно болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого положительный.

Т-36,8 С; PS-87 уд/мин.;

ЧД-19/мин.; вес-89 кг;

А/Д 140/80 мм. рт. ст.

Жалуется на общую слабость.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикуляярноое дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого слабо положительный.

План обследования:

1. ОАК.

2. ОАМ, моча на ацетон и желчные пигменты.

3. Кал на яйца глистов.

4. Соскоб на энтеробиоз.

5. Биохимический анализ крови.

6. ЭКГ.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. Рентгенография органов брюшной полости.

10. Консультация уролога.

План лечения:

1. НО-ШПА 1т. 3р/день

2. Фурадонин 1т. 4р/день

4. Фитотерапия.

5. Физиотерапия.

Назначения: продолжать принимать назначенное лечение.

О Б О С Н О В А Н И Е Д И А Г Н О З А.

На основании жалоб на резкие боли в поясничной области, а также положительный с-м Пастернацкого можно предположить наличие у больной патологии связанной с мочевыделительной системой.

Страницы: 1 2 3 4 5