Топографо-анатомическое обоснование доступов для малоинвазивного шунтирования коронарных артерийСтраница 2
Таким образом, в настоящее время существует императивная потребность в детализации операционных доступов для малоинвазивной реваскуляризации миокарда.
Часть 1. Общие аспекты топографии коронарных артерий.
Система венечных артерий и венозные сосуды формируют так называемый третий круг кровообращения у человека. Различают следующие сосуды сердца (рис. 1).
· Правая венечная артерия (a. coronaria dextra): начинается от правого синуса аорты (sinus aortae), ложится между артериальным конусом (conus arteriosus) и ушком правого предсердия, проходит по венечной борозде между правым предсердием и правым желудочком, а затем анастомозирует с огибающей ветвью левой венечной артерии (ramus circumflexus a. coronariae sinistrae). На задней поверхности сердца от правой венечной артерии отходит задняя межжелудочковая ветвь (ramus interventricularis posterior), по задней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis posterior) направляющаяся к верхушке сердца.
· Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra): берёт начало от левого синуса аорты между лёгочной артерией и ушком левого предсердия и вскоре делится на свои две конечные ветви: огибающую ветвь (ramus circumflexus). проходящую в венечной борозде и анасто-мозирующую с правой венечной артерией (a. coronaria dextra), и переднюю межжелудочковую ветвь (ramus interventricularis anterior), проходящую в передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца.
Часть 2. Оперативные доступы для малоинвазивной реваскуляризации миокарда.
2.1. Классические аспекты проведения реваскуляризации миокарда.
Показанием к операции по реваскуляризации миокарда является ишемическая болезнь сердца в случаях, когда проходимость дистальных отделов коронарных артерий сохранена. Традиционный оперативный доступ — срединная стернотомия. Стернотомия – универсальный, рациональный доступ, сопровождающийся минимальным повреждением тканей и позволяющий подключить АИК, произвести ревизию и реконструкцию любой коронарной артерии и внутрисердечной структуры, при необходимости выполнить массаж сердца. В то же время доступ не лишен специфических недостатков. В первую очередь – это нестабильность грудины, немалый процент гнойно-септических осложнений, значительные ограничения в реабилитации больных, сомнительный косметический эффект. Перечисленные факторы возобновили интерес к «альтернативным» доступам для реваскуляризации миокарда – различным вариантам торакотомий, частичных стернотомий и др.
Техника выполнения реваскуляризации миокарда следующая: ориентируясь по данным предварительного рентгенологического исследования (коронарография), осуществляют выделение из эпикардиального ложа соответствующей коронарной артерии, перевязывают ее дистальнее места окклюзии и пересекают. При полной закупорке крупных коронарных артерий операцию можно выполнить без подключения аппарата искусственного кровообращения, однако наличие подготовленного аппарата всегда необходимо. Обходное шунтирование выполняют с помощью отрезка большой подкожной вены. Иногда используют отрезок внутренней грудной артерии. Взятие большой подкожной вены на бедре производит вторая бригада хирургов. Вначале накладывают анастомоз конец в конец между шунтом и дистальным отрезком пересеченной коронарной артерии. Наложение этого анастомоза легче осуществлять на специальном буже, который проводят через шунт в коронарную артерию. Затем производят боковое отжатие восходящего отдела аорты, вырезают в ее стенке овальное отверстие и накладывают анастомоз между шунтом и аортой конец в бок. Зажим с аорты снимают и восстанавливают кровоток в коронарной артерии. Возможно одновременно шунтировать две и три артерии. Успешность данных сложных манипуляций напрямую обусловливается свойствами и качеством оперативного доступа.
Таким образом, исследование и разработка оперативных доступов для проведения реваскуляризации миокарда является на сегодняшний день актуальным направлением в коронарной хирургии.